miércoles, 8 de junio de 2016

Mecanismo de acción como repelente pediculicida y características de la QUASSIA AMARA

Quassia Amara
Repelente natural de piojos en extracto acuoso.
A pesar de los avances de la medicina convencional,
la fitoterapia, o sea, el empleo de las plantas desde el punto de vista terapéutico sigue ganando importancia, porque el ser humano como parte de la naturaleza de este planeta ha comprendido que su salud depende de una vida en armonía con ella.

Nombres comunes:
Falsa quina, Quina, Quina-quina, Quassia, Cuasia, Cruceto morado, Contra-cruceto, Simaba, Guavito amargo, Mamoncillo, Parapillo, Palo Isodoro, Amargo, Cruceta, Hombre grande.

Descripción Botánica:
Es un arbusto de 3 a 6 m, con hojas de pecíolo y raquis alados; con 5 pinnas opuestas acuminadas, de 5-11 cm de largo y 4-7 cm de ancho; flores rojas con caliz de 2-3 cm de largo de pétalos de 2.5 a 4.5 cm,  lanceolados, glabros; y frutos drupáceos ovales de 1-1.5 cm de longitud, en grupos de 5 o menos.
La Quasia se presenta en el mercado en troncos, virutas o raspaduras. Los troncos son de longitud variable y de hasta 30 cm de diámetro . Los leños están cubiertos de un súber gris oscuro que se separa  fácilmente del liber. El leño es, al principio, blanquecino, pero se torna amarillo por exposición al aire. Frecuentemente muestra unas marcas negruzcas, debidas a la presencia de un hongo. Los leños se resquebrajan fácilmente y las virutas comerciales, que se cortan perpendicularmente a la fibra, se parten muy fácilmente en fragmentos menores. La droga no tiene olor, pero posee un sabor intensamente amargo.

Identificación:
Caracteres macroscópicos. La cuasia se presenta en troncos, virutas o raspaduras.. El leño está cubierto de un súber oscuro que se saca fácilmente del liber. El leño es, al principio, blancuzco y se amarillea en contacto con el aire. Puede presentar manchas negras, debidas a un hongo. Los leños y las virutas se rompen fácilmente. La corteza y el leño no tienen olor. El sabor es intensamente amargo. En un pequeño fragmento de leño hay que observar con la lupa las superficies radiales tangenciales y transversales Las virutas comerciales contienen generalmente corteza y leño. A la luz ultravioleta, el súber presenta zonas azules y amarillas y el liber aparece con una intensa fluorescencia grisácea; los hongos aparecen de color violeta y los radios medulares dan una fluorescencia amarilla brillante.

Leño de Picrasma excelsa como aparece a la lupa: A: Superficie transversal B: Superficie tangencial C: Superficie radial 1 Falsos anillos anuales 2 Fibras leñosas 3 Vasos leñosos 4 Radios medulares
Caracteres microscópicos. En un corte transversal de cuasia se ven los radios medulares, que tienen generalmente 2-5 células en el sentido de la anchura y se presentan en número de 6-8 por milímetro de arco. En el corte longitudinal se observa que los radios medulares son generalmente de 10-15 células en el sentido de la altura. Las células de los radios medulares están alargadas radialmente y poseen membranas engrosa-das. Los vasos son anchos (hasta 200 ìm de diámetro) y aparecen aislados o en grupos de 2 a 11, que frecuentemente se extienden desde un radio medular hasta el siguiente. El parénquima leñoso forma anillos concéntricos, frecuentemente irregulares e interrumpidos, que constituyen los falsos anillos anuales. Existen también pequeñas cantidades de parénquima leñoso alrededor de los vasos. Las células del parénquima leñoso son, por lo general, un tanto alargadas en sentido longitudinal, cuadradas o poligonales en sección transversal y poseen membranas punteadas moderadamente engrosadas. El leño está constituido en su mayor parte por fibras de membrana engrosada, alargadas longitudinalmente, que poseen extremos muy puntiagudos y muestran finos poros oblicuos. Prismas aislados de oxalato cálcico, de 6-30 ìm de longitud e incluidos en una delicada membrana, se hallan distribuidos en las células de los radios medulares y en el parénquima leñoso. Hay pocos granos de almidón; la mayoría son sencillos, esféricos y aproximadamente de unas 5-15 ìm y ocasionalmente compuestos de 2 unidades.

Leño de Quassia. Parte superior izquierda, corte transversal; parte superior derecha, corte longitudinal; parte inferior, corte tangencial y longitudinal, m.r, radios medulares, algunas de las células con cristales de oxalato cálcico; v, vasos; x.f, fibras de xilema; x.p, parénquima leñoso, algunas de cuyas células contienen cristales de oxalato cálcico





Historia.
La Quassia amara debe su nombre a un surinamense llamado Quassi, quien en la mitad del siglo XVIII adquirió fama tratando fiebres con la planta. Esta planta fue llevada a Suecia en 1756 desde donde se difundió su uso medicinal a Europa. Fue adoptada por los europeos como febrífugo, aperitivo, diurético, alexitérico, contra el paludismo, dispepsia y anorexia. En Costa Rica, donde los indígenas comercian trozos de tallo desde el siglo pasado, se usa también para la diabetes mellitus. La madera de la Quassia no era atacada por insectos debido a sus principios amargos. Los ingleses la utilizaron como insecticida desde 1884. Posteriormente, distintos tipos de extractos demostraron ser eficaces contra varias plagas de insectos europeos, en particular áfidos y lepidópteros, pero su investigación cesó ante el auge de los productos sintéticos.
Brown (1994) encontró en la literatura distintos niveles de control de 43 plagas por parte de Q. amara, incluyendo lepidópteros, hymenópteros, coleópteros, hemípteros, thysanópteros e incluso ácaros. Las primeras preparaciones que se conocen de esta planta fueron extractos acuosos. Se tallan copas, donde se deja agua hasta que se torne amarga. También se colocan sus astillas dentro del agua y se hace una maceración en agua fría.
Los principios amargos de la Quassia amara son solubles en agua y ello permite actualmente fabricar un repelente de piojos libre de disolventes alcohólicos y por tanto sus preparados son bien tolerados por la población en general y particularmente por los niños que son los más frecuentemente afectados por la infestación de piojos.

Parte utilizada como repelente de insectos y de piojos:
Madera. El tronco, las raíces, las ramas, las hojas y los frutos tienen un sabor amargo, pero sobretodo el leño ó madera, que contiene muchas sustancias que son 50 veces más amargas que la quinina. Por eso, la parte utilizada en medicina tradicional es principalmente el leño o madera, aunque también se utilizan las hojas.

Principios activos:
Su principio activo más importante es la quassina que constituye al menos 60% de los quassinoides de su madera. La quassina tiene varios efectos aumenta la secreción de las glándulas salivales, hígado y riñones, la actividad de las mucosas y facilita las secreciones normales; excita las fibras musculares del tubo digestivo, aparato uropoyetico y canal excretor de la bilis; Otros quassinoides han mostrado actividad anti inflamatoria, anticancerígena, antiamébica e insecticida (Hall et al. 1982; Kupchan y Streelman, 1976; Robins et al. 1984)
La madera de Quassia amara presenta los más altos niveles de quassina dentro de la familia de las Simaroubaceas y de otras plantas amargas. (Polonsky, 1973 y 1986; Robins et al. 1983). Las sustancias amargas que caracterizan la composición química del leño de Quassia son los quassinoides. Los quassinoides fueron aisladas a finales del siglo XIX, mientras que la estructura de la quassina no fue dilucidada hasta 125 años después, en 1961, debido a su complejidad y también debido a la dificultad de separarla en estado puro de otros activos.
Los quasionoides son triterpenos modificados. Se han identificado dos quassinoides mayoritarios, la quassina y la neoquasina y otros de minoritarios tales como paraina, nigakilactona A, 18-hidroxiquasina, quasialactol, isoquasina, quasol y quasinol. También están presentes los glucósidos de los quassinoides


Mecanismo de acción
Los componentes químicos característicos, cuasinoides, actúan como inhibidores del crecimiento de los insectos. La cuasina, otra sustancia identificada, tiene propiedades insecticidas debido a su acción larvicida por inhibición de la actividad de la tirosinasa en larvas de insectos. Dado que este enzima es el directamente implicado en el proceso de esclerotización de la cutícula, este componente activo evitaría la formación de la cutícula de los insectos.
Este mecanismo de acción descrito para la Quassia Amara, junto con la acción del Vinagre, permite que su uso en el tratamiento de la pediculosis tenga un efecto tóxico muy inferior al de los agentes químicos.

Efectividad Pediculicida de la Quassia Amara:
1º. - Las primeras investigaciones científicas sobre la actividad pediculicida de la Quassia datan del 1978, cuando Jensen y colaboradores estudiaron el efecto de la tintura de Quassia sobre 454 pacientes infestados con piojos. Los resultados al cabo de una semana mostraban que sólo 3 individuos incubaban liendres, lo que se explicaría debido a una reinfestación. Este estudio confirma la efectividad de la tintura de Quassia como tratamiento alternativo a productos químicos anteriormente utilizados por los pacientes
(clophenothane).
2º. - Posteriormente, Ninci realizó un estudio doble ciego contra placebo para evaluar la acción preventiva
y terapéutica de la Quassia en la pediculosis humana de cuero cabelludo. Los resultados obtenidos por Ninci confirman la utilización de la Quassia tanto para el tratamiento como en la prevención frente a la infestación por piojos.
3º. - Evans y colaboradores observaron que los extractos acuosos procedentes de Quassia amara tienen actividad antilarvaria frente a Culex quinquefasciatus. Evans llego a la conclusión que los extractos acuosos de Quassia puede ser utilizados como insecticidas, teniendo en cuenta que no muestra efectos tóxicos como los insecticidas sintéticos.
4º. - Los laboratorios May ( www.maam.cl) han realizado un estudio clínico en 233 niñas residentes en tres Hogares de Menores, cuyas edades fluctuaban entre los 2 y 18 años, portadoras de infestación por Pediculus Humanus en cuero cabelludo, que se trataron con productos capilares a base de Cuasia Amara y Ácido Acético durante 23 días. Los resultados demuestran la eficacia de estos productos para el tratamiento de la Pediculosis y para la prevención de la reinfestación. Los objetivos de este estudio eran: demostrar la eficacia de la Quassia Amara en el tratamiento de la Pediculosis Capitis y evaluar la efectividad del producto en la prevención de la infestación. Se inició el trabajo con 300 niñas residentes en tres hogares diferentes que salían un fin de semana cada 15 días. Finalizaron todos sus controles 233 de ellas. Estos tratamientos se mantuvieron por un período de 23 días, observándose su evolución cada 8 días, realizándose en total 4 controles. Se indicó el uso del producto en forma diaria, mediante un lavado de cabeza normal, pasando el peine para ayudar a eliminar liendres, luego el enjuague y finalmente aplicar el producto sin enjuague o el repelente químico según se haya establecido.
Las conclusiones a las que llegaron fueron las siguientes:
A.- Respecto al Ácido Acético:
El Vinagre, líquido obtenido de la fermentación acética de zumos de frutas y por ello de naturaleza ácida, es un tratamiento tradicional muy utilizado tanto para la prevención como para la eliminación de la infestación por piojos. Frecuentemente, se suele aplicar en el enjuague o aclarado del cabello combinando 1 parte de Vinagre con 2 partes de agua. La aplicación de este producto como tratamiento pediculicida es debido a que produce un ablandamiento de la quitina y permite el desprendimiento de las liendres, facilitando su eliminación del cabello. La numerosa información disponible sobre la infestación por piojos continúa recomendando la aplicación del Vinagre durante el aclarado del cabello, tanto como medida preventiva como tratamiento de esta Infestación. También Giardelli y col. han comprobado que al cabo de 10 minutos de exposición de Vinagre al 100% produce un efecto pediculostático, es decir, inhibidor de los movimientos del piojo, aunque se observó también un alto poder irritativo local. El efecto repelente del Vinagre también se demostró en las concentraciones estudiadas del 25% y del 50%) durante una exposición aproximada de 60 minutos.
B.- Respecto a la combinación de Extracto de Q. Amara y Vinagre:
La eficacia de los productos capilares a base de Quassia Amara y Ácido Acético se pudo apreciar desde la primera semana de aplicación, por lo que dichos resultados avalan la hipótesis planteada en esta investigación.
1) Las niñas evolucionaron positivamente ante el tratamiento aplicado, se pudo constatar que la Quassia amara y de Ácido Acético disminuyen efectivamente la cantidad de liendres.
2) La reinfestación que se presentó fue consecuencia del hecho que las niñas salían un fin de semana cada 15 días a sus hogares maternos sin tratamiento.
3) El tratamiento con Quassia amara y Ácido Acético es efectivo contra la Pediculosis Capitis, y a la vez es inocuo para el paciente ya que reduce significativamente el riesgo de intoxicación por absorción del producto.
4) En esta línea capilar con varias presentaciones del producto, las diferentes alternativas de combinaciones de productos, fueron todas ellas efectivas en el control de la Pediculosis.
5) El uso de los productos debe ser diario, se pudo observar una reinfestación por descontinuar su uso.
6) Este producto puede utilizarse como preventivo de la Pediculosis a diferencia de otros productos que existen en el mercado.
7) La línea capilar estudiada deja el pelo suave, brillante y con agradable aroma, cumpliendo así con las exigencias estéticas de los pacientes.
8) No se presentaron reacciones imitativas y/o alérgicas en la totalidad de los pacientes en estudio.
9) El resultado final del tratamiento no está asociado al color de pelo ni a la edad, (test de Chicuadrado y prueba de Kruskal-Wallis, respectivamente)
10) Las patologías encontradas al momento del estudio no influyeron en la efectividad del tratamiento, pues tuvieron un nivel de significación menor al 0.05%.

Conclusiones:
El extracto acuoso de la corteza de Quassia amara es una buena alternativa pata tratar la prevención de la Pediculosis. Desde el punto de vista epidemiológico estamos actuando con un producto natural que no es nocivo y estamos evitando utilizar el uso de productos químicos que son más irritantes y que están creando resistencias.


Bibliografía:
1. Domínguez M:A:, Angela Duque, A. Cáceres y Yolanda Betancourt. El Mercado potencialde 8 plantas medicinales latinoamericanas. II Seminario Internacional de Plantas Medicinalesy Aromáticas y Foro sobre Mercado, Universidad Nacional de Colombia, sede Palmira. 2004).2. Ninci, M. E. Prophylaxis y el tratamiento de pediculosis [piojos] con Revolución de
amarga. de Quassia. Fac. Cien. Mediano. Univ. Nac. Córdoba 1991; 49(2).


lunes, 6 de junio de 2016

Pediculosis: prevención y tratamiento

Una vez más se acerca el verano y aparece en las madres un problema repetido: cómo prevenir en sus niños la aparición de piojos.
Ya existe conciencia de que los tratamientos
convencionales para la eliminación del piojo una vez producida la infestación, son tóxicos e inconvenientes para niños pequeños. Siempre debemos elegir tratamientos inocuos para los niños, productos que contengan elementos naturales y el uso frecuente de una buena lendrera. De todas formas, ante cualquier duda, siempre se debe acudir al pediatra o al dermatólogo.
La pediculosis es una infestación cutánea producida por el piojo, un insecto hematófago, , que parásita sólo al ser humano y es muy contagiosa.
Hay tres tipos de piojos, que se localizan en la cabeza, el cuerpo y el pubis. Los más habituales, asociados a los niños, son los de la cabeza.
Según publicaciones de la Academia Española de Dermatología y Venereología, el piojo adulto es un insecto de 2.3 mm. de largo, de color marrón, que vive unos treinta días en los seres humanos y fuera sólo sobrevive unos tres días. Una hembra adulta puede poner hasta 300 huevos que se convertirán en liendres. Estas liendres tienen el aspecto de pequeñas motas blanquecinas que miden menos de 1 mm y están "pegadas" al cuero cabelludo. Las liendres pegan al pelo y, al cabo de una semana o doce días, se transforma en un piojo adulto.
El papel del farmacéutico es importantísimo ya que puede ayudar a orientar a los padres (que no saben si su hijo está afectado por pediculosis e instarlos a acudir al médico e iniciar el tratamiento lo antes posible. También pueden contribuir brindando información, explicando que la infestación de piojos no es un tema sociocultural, ya que los piojos afectan igualmente a niños que llevan una correcta higiene y no se trata de un problema de suciedad. El principal síntoma es un picor constante (aunque sólo se manifiesta en el 14-30% de los casos), producida por una reacción alérgica a la saliva del piojo y puede tardar una o dos semanas en aparecer. La importancia de una detección temprana es que el rascado puede llevar a infecciones secundarias. A diferencia de la caspa, las liendres son más difíciles de separar del pelo, están pegadas al mismo. Otro indicio de que ya se ha producido la infestación es que la parte de detrás de las orejas y la nuca suele estar enrojecida.

LA PREVENCIÓN, LA MEJOR ARMA
El piojo se transmite por contacto directo entre cabezas, lo que es muy difícil de evitar cuando los niños son pequeños, ya que juegan juntos a menudo. Hay que explicarles que eviten compartir coleteros, ponerse cosas en la cabeza e incluso juntarlas a la hora del patio.
Al comenzar las clases es recomendable el lavado frecuente con algún producto de acción repelente de origen natural. Los champús con vinagre de quassia amara, un arbusto de propiedades repelentes, son muy efectivos, ya que inhiben la formación de la quitina,  que forma parte del exoesqueleto del piojo. Esta es una muy buena alternativa a los tratamientos químicos y a los remedios caseros.
Es muy importante examinar el pelo después de la ducha, separándole con cuidado y fijándonos especialmente en la nuca y la zona de las orejas. Durante este periodo crítico es indispensable cepillar el cabello al menos tres veces al día con una buena lendrera, un peine especial para la extracción de piojos y liendres. La lendrera, para que el tratamiento sea eficaz, debe tener características especiales. El largo de las púas y las puntas redondeadas ayudarán a la facilidad del peinado frecuente. La separación entre sus púas debe ser menor que el tamaño de las liendres más pequeñas y las púas microacanaladas aseguran el éxito del tratamiento, ya que un piojo herido inhabilita al piojo de poner huevos y acorta su ciclo vital. Es conveniente separar finos mechones, sin dejarnos ninguna zona por peinar. Es recomendable pasar la lendrera sobre el cabello húmedo para facilitar el peinado. Se necesitan entre 15 y 30 minutos para realizar la eliminación mecánica de las liendres de forma adecuada.

En caso de detectarlos, hay que estar muy atentos y avisar al entorno familiar, compañeros del colegio y amigos, y comenzar un tratamiento seguro supervisado por un profesional.


jueves, 2 de junio de 2016

Los 6 Tratamientos para Eliminar Piojos

Piojos de la cabeza

¿Qué son y qué problemas pueden ocasionar los piojos de la cabeza?
Los piojos de la cabeza son pequeños insectos que viven sólo en la cabeza. No transmiten ninguna enfermedad. La única complicación posible es la infección de la piel por rascado. Hay otros dos tipos de piojos que pueden infectarnos: los piojos del cuerpo (que viven en la ropa y pueden contagiar alguna enfermedad infecciosa grave) y los que viven en el pubis (llamados ladillas, que se contagian generalmente por contacto sexual).
Otros animales tienen también piojos, pero no suelen afectar a las personas. Todos los piojos se alimentan de sangre, que obtienen picando varias veces al día.
La picadura es indolora, pero el paciente desarrolla alergia a la saliva del parásito y esto produce picor de intensidad variable, que puede comenzar días o semanas después de la infestación. Las picaduras a veces pueden verse como pequeños granitos rojizos en el cuero cabelludo o en la nuca.
¿Cómo es su ciclo vital?
La hembra llega a adulta en unas 2 semanas y vive otras 3 ó 4, durante las que puede poner varios huevos diarios (llamados liendres). La liendre mide aproximadamente 1 mm, tiene forma ovoidea y es de color blanquecino (Figura 1).
                                        
Imagen 1. Liendres muy abundantes, vistas con lupa                   Imagen 2. Piojos de diverso tamaño
A diferencia de la caspa que se desprende con facilidad, la liendre está fuertemente adherida. Para desprenderla hay que cogerla entre la uña y la yema de los dedos y tirar de ella hacia arriba del pelo. Las ponen muy cerca de la piel porque necesitan calor para incubarse.
El piojo nace más o menos a los 9 días, pero la cáscara de la liendre seguirá pegada. Considerando el crecimiento del pelo, las liendres localizadas a más de 1 cm. de la piel suelen estar vacías.
El piojo recién nacido (llamado ninfa) mide casi 1 mm. Los piojos adultos llegan a 3 ó 4 mm, y tienen un color pardo más oscuro que las ninfas (Figura 2).
¿Cómo se contagian?
Los piojos no vuelan ni saltan, pero trepan bastante rápido por el pelo y pueden pasar de una cabeza a otra si hay un contacto directo (“pelo con pelo”). Algunos niños tienen piojos con más facilidad que otros. Aunque en teoría es posible, es poco probable el contagio por contacto de la cabeza con tejidos (toallas, reposacabezas, sábanas, gorros) u objetos (peines, horquillas) con algún piojo vivo o liendre viable.
¿Cómo se diagnostican?
Los piojos son difíciles de ver porque suelen estar cerca del cuero cabelludo, son pequeños, tienen un color parecido al del pelo y en muchos casos habitan cabelleras abundantes.
Si tras una inspección meticulosa y con buena luz no se ve ninguno, la forma ideal de encontrarlos es mojar el pelo con crema suavizante (lo que les impide moverse) y pasar un peine de púas bien juntas o una lendrera (que es un peine diseñado para este fin) (Figura 3). Si el pelo es largo y abundante, antes de pasar la lendrera será necesario desenredarlo con un cepillo. Se debe peinar de la raíz a las puntas, limpiando el peine con un papel o trapo blanco en el que miraremos si sale algún piojo. Si tras peinar meticulosamente toda la cabeza no sale ninguno es muy poco probable que los tenga. En general se extraen 5 a 10 piojos de diverso tamaño. Los grandes se ven sin dificultad, pero para diferenciar los pequeños, generalmente se requiere una lupa.
  Imagen 3. Piojos de diverso tamaño, tras pasar varias veces un peine de púas finas
Una forma menos fiable de diagnóstico es buscar liendres. Para ello, también se necesita buena luz y buena vista (o una lupa). Si hay liendres es seguro que hubo piojos. Si las liendres están cerca del cuero cabelludo y hay picor seguramente es porque sigue habiendo piojos vivos, pero no es del todo seguro ya que el picor puede deberse a los granitos de picotazos antiguos o a pequeñas heridas por rascado.
¿Cómo se tratan los menores de 2 años?
Se puede cortar el pelo (cuanto más corto mejor) y eliminar los piojos y liendres a mano. Si no quiere cortarle el pelo, compre una lendrera y crema suavizante y pásela, tal como hemos descrito antes, cada 3 días, hasta que en 3 peinados sucesivos no saque ningún piojo.
Entre peinado y peinado quite a mano todas las liendres que vea. Si no consigue erradicarlos así, se podría usar un insecticida llamado permetrina, pero sólo en mayores de 2 meses.
¿Cómo se tratan los mayores de 2 años?
Puede seguir los consejos previos, o bien usar un insecticida, o ambos tratamientos a la vez. Dentro de los insecticidas, el mejor estudiado es la permetrina. Hay varios preparados con permetrina en champú, gel, etc. a concentraciones próximas al 1%, que son las usadas para los piojos.
Siga las instrucciones del fabricante, que suelen ser estas: lave el pelo con un champú sin acondicionador, seque un poco con una toalla y, aún algo húmedo, aplique el producto extendiéndolo bien (se extiende muy bien pasando un peine). Tras 10 a 20 minutos pase una lendrera. Si es eficaz, los piojos recuperados estarán inmóviles. Aclare con agua abundante, sin champú (salvo que sea especial para piojos) y seque al aire o con toalla (sin secador de aire caliente).
1. Si los piojos recuperados no se mueven, ¿es necesario hacer algo más?
Hace años la permetrina era tan eficaz que la respuesta sería que no. Sin embargo, hoy en día y según zonas, algunos niños vuelven a tener piojos vivos pocos días después. Hay varias medidas que podrían aumentar la eficacia de la primera aplicación de permetrina:
  • Repetir una segunda aplicación aproximadamente a los 9 días.
  • Quitar a mano las liendres próximas al cuero cabelludo. La permetrina, incluso habiendo matado a todos los piojos, deja vivos a los embriones de un 20 o 30% de las liendres.
  • Seguir pasando la lendrera a intervalos de 3 días. Para que corra mejor se puede mojar el pelo con agua, pero no con acondicionador.
  • No lavar el pelo con champú que contenga acondicionador, ni usar acondicionador hasta la segunda aplicación depermetrina, ya que ésta impregna el pelo y deja un efecto residual varios días, que se podría perder con el uso posterior de acondicionadores.
2. ¿Qué hacer si los piojos recuperados salen vivos?
Hay varias opciones:
  • Repetir permetrina al día siguiente, pero dejándola actuar unas 8 horas (en vez de los 10 a 20 minutos que suele aconsejar el fabricante).
  • En vez de permetrina, aplicar otro insecticida llamado malatiónMalatión es más eficaz, pero también más tóxico. Se deja actuar 10 a 20 minutos. No se repite una segunda aplicación a los 9 días a no ser que haya evidencia de piojos vivos.
  • Seguir un tratamiento sin insecticidas:
    • La dimeticona, un derivado de la silicona, es segura y razonablemente eficaz. Impide que respiren y los inmoviliza. Requiere una segunda aplicación a los 9 días.
    • Pasar la lendrera con crema suavizante a intervalos de 3 días y quitar liendres a mano hasta que en tres peinados sucesivos no se recoja ningún piojo. Normalmente se requieren 5 peinados (2 semanas)
¿Hay insecticidas naturales?
Permetrina es un insecticida sintético que se elaboró a partir de un grupo de insecticidas naturales de la flor del crisantemo, llamados piretrinas. Las piretrinas tienen una eficacia aceptable frente a los piojos vivos, pero claramente menor que permetrina frente a los embriones del interior de las liendres. Para mejorar este defecto se suelen asociar a otras sustancias que se llaman “sinergizantes”. También existen otros insecticidas naturales distintos de las piretrinas, pero no hay tanta experiencia sobre su eficacia y toxicidad.
¿Cuándo puede volver al colegio?
Al día siguiente de haber realizado un tratamiento correcto con permetrina, malatión, piretrinas con sinergizantes, o dimeticona, aunque queden liendres.
¿Cómo prevenir el contagio?
El riesgo de contagio es menor recogiendo el pelo si es largo (coletas, moños), o tapándolo (pañuelos). El pelo corto no sólo previene del contagio, sino que facilita mucho cualquier tratamiento. No se deben compartir cepillos o peines, gorros o cintas de pelo.
Hay sustancias repelentes, pero su eficacia por ahora no ha sido bien demostrada. Nunca se debe aplicar un insecticida como repelente o preventivo, porque puede ser tóxico.
Cuando hay varios casos en una clase o familia se debe revisar a todos cada 2 ó 3 días. Sobre todo al inicio de la infestación, puede que no se rasquen. No se debe tratar salvo evidencia de piojos vivos o al menos de picor y liendres muy cerca del cuero cabelludo.
Otras medidas como lavar a 60º las toallas, gorros, sábanas, cubre almohadas, etc., así como aspirar telas en contacto con la cabeza que no sean lavables y guardar objetos no lavables en una bolsa de plástico durante 2 semanas (tiempo de vida de una liendre), se pueden llevar a cabo, pero no de forma obsesiva porque seguramente son innecesarias.
Fecha de publicación: 16-11-2011
Autor/es:

miércoles, 27 de junio de 2012

Pediculosis de la cabeza


B. Herranz Jordán Pediatra. CS El Abajón de Las Rozas, Servicio Madrileño de Salud, Área 6. Las Rozas, Madrid. Consejería de Servicios Sociales. Madrid - E. Abad Irazusta Médico Puericultor. Instituto Madrileño del Menor y la Familia. Protección de Menores.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;10:267-86 Benjamín Herranz Jordán, bherranz.gapm06@salud.madrid.org

En nuestra experiencia, las infestaciones por piojos de la cabeza son ahora más frecuentes y difíciles de tratar que años atrás. Probablemente se debe al incremento de resistencias a los insecticidas clásicos, documentado en muchos países. Pueden influir otros factores, como la falta de estudios clínicos que avalen las pautas de aplicación y resultados de muchos de los productos comercializados en España, y la falta de control médico sobre el diagnóstico y tratamiento. Nuestros objetivos son:
1. Revisar la biología del parásito, especialmente los aspectos de mayor utilidad para el tratamiento.
2. Actualizar el tratamiento.
3. Recopilar los productos comercializados en España.

Los piojos son artrópodos de seis patas que parasitan la piel y el pelo del huésped y se alimentan de su sangre, que obtienen por picadura. Hay tres especies que infectan al hombre: piojo del pubis (del género Phthirius), piojos del cuerpo y piojos de la cabeza (ambos del género Pediculus). Los tres son de tamaño similar, pero se diferencian por su morfología: los de la cabeza y cuerpo son alargados; el del pubis es más redondeado, parecido a un cangrejo. También hay pequeñas diferencias morfológicas entre machos y hembras. En nuestro medio el de la cabeza es mucho más frecuente, en especial en niños. No es vector conocido de ninguna infección. Por el contrario, el piojo del cuerpo puede transmitir el tifus epidémico (Rickettsia prowazekii) y la fiebre recurrente epidémica (Borrellia recurrentis). La infección de los párpados o pestañas suele ser por Phthirius pubis y la mayor implicación diagnóstica en niños es que puede deberse a abuso sexual.
Los piojos de la cabeza miden al nacer (ninfas) menos de 1 mm y son blanquecinos. Los adultos llegan a 3 ó 4 mm. Pese a este tamaño no son fáciles de ver porque tienen colores similares al del pelo del huésped y suelen estar en la piel o en la zona del pelo próxima a la piel. Trepan por un tallo de pelo con rapidez. No saltan ni vuelan.
Necesitan alimentarse varias veces al día y perecen en poco tiempo si no lo consiguen (las ninfas en horas, los adultos en 1 ó 2 días). Las hembras llegan a adultas a las 2 ó 3 semanas de nacer, y viven otras 3 ó 4 semanas, durante las que pueden poner más de 7 huevos al día, no todos viables. Los huevos (llamados habitualmente liendres, aunque propiamente la liendre es la cáscara de queratina del huevo) tienen cerca de 1 mm de longitud y son de color blanco. Están firmemente adheridos a un pelo mediante una sustancia denominada pegamento o cemento, que no se disuelve con agua.
Necesitan una temperatura de incubación superior a 22 ºC, por lo que la puesta se realiza muy cerca del cuero cabelludo, sobre todo en la nuca y tras las orejas. A menos de 22 ºC el embrión suspende su ciclo vital y perece en una semana. La eclosión depende de la temperatura de incubación: a 36 ºC al 5.º día, a 22 ºC al 15.º día, y como promedio a los 9 días. Considerando el crecimiento habitual del pelo (1 mm al día), los alejados más de 7 a 10 mm de la piel suelen ser cascarones vacíos de piojos que ya nacieron.
Síntomas, transmisión y diagnóstico

El prurito o escozor que ocasiona la picadura se debe a la respuesta inmune a la saliva del insecto, no comienza de inmediato tras el contagio y puede variar mucho de un niño a otro. Las lesiones de rascado se pueden infectar (impétigo) a veces con adenitis regional, requiriendo tratamiento antibiótico sistémico. Se contagian por contacto directo con el pelo de personas infectadas, siendo muy improbable por huevos o piojos vivos alojados en la ropa u objetos contaminados (a diferencia del piojo del cuerpo, que vive en la ropa). Para el diagnóstico se requiere ver piojos vivos. Si hay picor y liendres abundantes, en especial si están cerca de la piel, es probable pero no seguro que haya infestación activa. Si el paciente está asintomático y se descubren casualmente liendres, el porcentaje con infestación activa puede ser tan bajo como un 32% si hay 5 o más liendres a menos de 1 cm de la piel, y 7% en los demás casos.
Tratamiento sin insecticidas
El método más sencillo, rápido y eficaz es cortar el pelo, quitar los piojos visibles a mano y lavar bien la cabeza, pero hay otros sistemas eficaces no tan expeditivos.
Lendrera
Es un peine de púas rígidas muy próximas entre si (0,2 a 0,3 mm), con el objeto de que atrape a los piojos y arranque las liendres. Es mucho más eficaz para lo primero que para lo segundo. Puede pasarse con el pelo seco o mojado, pero es más eficaz con el pelo mojado, especialmente si usamos alguna crema suavizante o acondicionadora, ya que facilita el paso del peine y enlentece los movimientos del insecto. La mayoría de los trabajos sobre la eficacia de la lendrera se han realizado en el Reino Unido con el método llamado Bug buster. Bug buster es un conjunto de lendrera y crema suavizante, no comercializado en España, que se usa de la siguiente manera: se impregna el pelo con la crema y se peina de forma sistemática para cubrir toda la cabellera, desde la raíz a las puntas. Esto lleva de 5 a 30 minutos, según lo largo y abundante del pelo. Se repite cada 3 días hasta que no salgan piojos ni liendres en tres peinados sucesivos (por tanto hay que peinar al menos 4 veces, lo que supone como mínimo 2 semanas). Comparado con insecticidas clásicos, los resultados han sido a veces peores (38% frente a 78% para malatión)8 y otras mejores (57% frente a 13% con malatión o permetrina)9. La disparidad puede atribuirse a múltiples factores: el insecticida usado y sus resistencias, si se aplica éste una sola vez o se repite una segunda aplicación, los días en los que se evalúa el resultado, el diseño de la lendrera (se modificó en 1999), etc. El diseño de la lendrera es importante: desconocemos si hay estudios comparativos,

pero para peinar una cabellera larga es mucho mejor un peine de púas rígidas y largas que uno de púas más flexibles y cortas. Desconocemos si modificaciones puntuales, como púas con rugosidades o móviles aportan alguna ventaja. Hay cremas suavizantes específicas que pueden contener sustancias que facilitan la disolución del cemento de las liendres, o que dificultan la adhesión al pelo de nuevos huevos o que son repelentes, pero no conocemos estudios que demuestren sus ventajas sobre una crema normal. En vez de con crema, se puede mojar el pelo con una solución de ácido acético al 3-5%, que de forma casera se obtiene con 1 a 2 partes de agua por una de vinagre. El ácido acético ayuda a disolver el cemento de la liendre, pero no es repelente ni tiene actividad insecticida. Al no ser untuoso no limita tanto la movilidad del parásito como una crema. Pueden usarse otras pautas similares a la propuesta en el método Bug buster, por ejemplo, peinar a diario durante 2 semanas. En resumen, los métodos basados en lendrera y crema suavizante tienen una eficacia moderada, pero no despreciable considerando la pérdida de eficacia de los insecticidas clásicos en muchos países. Su mayor inconveniente es que son lentos, lo que tiene importancia para niños de cierta edad escolarizados.
Lendrera eléctrica
Es una lendrera de púas metálicas que da una pequeña descarga eléctrica cuando el piojo o liendre queda atrapado entre las púas. Se debe pasar a diario durante 2 semanas. Es un sistema ingenioso, pero poco documentado. Hay comunicaciones de pequeñas series con buenos y malos resultados. Sus detractores opinan que su poca eficacia se debe a que no se puede mojar el pelo y con el pelo seco es más difícil atrapar piojos.
Agentes oclusivos
Se han utilizado muchas sustancias pegajosas, como aceite de oliva, vaselina, margarina, mayonesa, etc. Generalmente se los aplica toda una noche, aislando el pelo con un gorro de plástico. Recubren al parásito impidiendo su respiración y otras funciones, como su capacidad para moverse (por ejemplo escapando de una lendrera) y su capacidad para picar y alimentarse. Parte de su éxito puede deberse a la cantidad de días que es necesario lavar el pelo y cepillarlo tras su aplicación, hasta conseguir eliminar los restos pegados. Un producto relativamente nuevo de este grupo es la dimeticona al 4%. La dimeticona es una variedad líquida de silicona. La silicona es un polímero de carbón y silicio. En un ensayo clínico ha demostrado una eficacia del 70%, similar a fenotrina12. Como ocurre con los métodos basados en lendrera y crema suavizante, esta tasa de curación habría sido demasiado baja hace décadas, cuando todos los insecticidas clásicos obtenían muy buenos resultados, pero no es desdeñable en la actualidad. La dimeticona se aplica sobre la piel de la cabeza y el pelo, se deja secar al aire y se mantiene al menos 8 horas, tras lo cual se lava con cualquier champú y se pasa la lendrera. A la semana se repite una segunda aplicación. Formulaciones más concentradas parece que inducen la muerte del piojo con mayor eficacia y rapidez, pero aún no están comercializadas en España.
Calor
Antes de la segunda guerra mundial (hasta el uso generalizado de insecticidas como el DDT), el único sistema eficaz frente a las epidemias de piojos del cuerpo era lavar la ropa al menos a 70º durante una hora14. Se ha postulado si un chorro de aire caliente podría ser eficaz en pediculosis de la cabeza. Aunque el aire no se deba calentar tanto o aplicarse tanto tiempo, podría matar al parásito por otro mecanismo: la desecación. En un reciente trabajo se ha comparado la eficacia frente a piojos y liendres de seis secadores de pelo, dos de ellos con un diseño específico15. Todos fueron buenos ovicidas (88 a 98%), pero la eficacia pediculicida fue muy variable (10 al 80%). Los dos de diseño específico fueron los más eficaces (76 y 80%), pero la metodología de este estudio ofrece algunas dudas.
Tratamiento con extractos de plantas
Hay aceites esenciales vegetales, como el aceite de árbol de té (malaleuca), coco, ylang-ylang, neem, y diversas plantas aromáticas (anís estrellado, lavanda, menta, eucalipto y otras) que son pediculicidas por mecanismos no bien conocidos, tanto de recubrimiento (como los ya descritos) como por mecanismos químicos quizá similares a los de los insecticidas clásicos. En el acervo popular de cada región existen múltiples remedios a base de plantas, maceradas generalmente en vinagre o alcohol. Obviamente pueden ser tóxicos dependiendo de su concentración, absorción, etc., de manera que su origen natural no es garantía de inocuidad.
Tratamiento con insecticidas clásicos
Los insecticidas clásicos actúan interfiriendo el metabolismo neuronal del insecto. Todos pueden tener efectos adversos sobre el hombre y el ecosistema, y pueden perder eficacia por el desarrollo de resistencias. Los tres más utilizados durante décadas han sido permetrina, malatión y lindano. Con estos tres existe mucha experiencia, pero no tanta evidencia científica. 1. Piretrinas: las piretrinas naturales son un conjunto de sustancias químicas que se obtienen de la flor del crisantemo. Sus derivados sintéticos son llamados piretrinas sintéticas o piretroides, siendo la más estudiada la permetrina en crema al 1%. Dificultan la repolarización neuronal impidiendo el cierre de los canales de sodio. La concentración de permetrina aceptada como pediculicida es siempre próxima al 1% (al 5% sólo se usa como tratamiento de la sarna). Además de permetrina, hay varias piretrinas comercializadas en España. 2. Malatión: es un organofosforado. Actúa inhibiendo la acetilcolinesterasa. Se usa al 0,5-1%. Está comercializado en España (aunque diga que no en algún texto reciente). 3. Lindano: es un organoclorado. En algunos textos no se denomina lindano sino hexaclorociclohexano (antes hexacloruro de benceno). Actúa bloqueando los receptores del ácido γ-amino butírico (GABA). Se usa al 0,25-1%. Está comercializado en España. 4. Carbaril: es un carbamato. Inhibe la acetilcolinesterasa (como malatión). Se usa al 0,25-0,5%. En España no está comercializado, aunque diga que sí en algunos textos recientes. Se retiró por su potencial efecto cancerígeno. 5. Crotamitón: es crotonil-etil-toluidina. Se usa al 10%. Está comercializado en España. 6. Butóxido o sulfóxido de piperonilo y benzoato de bencilo (bencilbenzoato): son insecticidas con escasa actividad, pero se asocian a piretrinas porque incrementan su eficacia al inhibir su catabolismo (se denominan “piretrinas sinergizadas”). Lógicamente si inhiben el catabolismo también pueden incrementar la toxicidad. 7. El alcohol isopropílico (isopropanol) tiene una escasa actividad insecticida intrínseca1. Se añade como excipiente a muchos preparados de otros insecticidas y sabemos que potencia el efecto de malatión. Se han utilizado otros insecticidas, como propoxur y temefos, no comercializados en España.
Eficacia y seguridad de los insecticidas clásicos
La eficacia pediculicida se puede evaluar in vivo e in vitro, en este último caso por el porcentaje de piojos muertos al cabo de un tiempo de exposición. También se evalúa la cantidad de larvas no viables (eficacia ovicida). Todos los insecticidas son peores ovicidas que pediculicidas, ya que los huevos están protegidos por la liendre. El malatión es buen ovicida, mejor que la permetrina, que a su vez es mejor que otras piretrinas. El lindano apenas tiene eficacia ovicida. La mayor repercusión práctica de la eficacia ovicida es la necesidad o no de repetir el tratamiento, como veremos más adelante. En una excelente revisión sistemática publicada en 1995, Vander Stichele, et al. afirmaban que la permetrina en crema al 1% era el único insecticida con suficiente evidencia clínica. Aplicada 10 minutos, varios estudios demostraron una eficacia pediculicida mayor del 90%. Su eficacia ovicida era de alrededor del 70%. Se han publicado otras revisiones sistemáticas posteriores, algunas de las cuales fueron duramente criticadas por este mismo autor por ejemplo la revisión Cochrane, actualmente retirada, porque no tuvo en cuenta más que tres estudios, eliminando muchos por considerarlos metodológicamente imperfectos. Las conclusiones de los ensayos y revisiones que situaron a la permetrina en crema al 1% como insecticida de elección ya no son aplicables en lugares en los que los piojos han desarrollado resistencias. En los últimos años hemos comprobado que varias formulaciones de permetrina al 1-1,5%, aplicadas 10 minutos, en la mayoría de nuestros pacientes no fueron eficaces. Hay publicados casos sueltos de pediculosis de la cabeza resistente a la permetrina en España, pero no conocemos trabajos amplios. En otros países la resistencia ha sido bien documentada. Un estudio de referencia a este respecto fue el realizado por Meinking, et al.1: en el año 2000 compararon piojos de Panamá y del sur de Florida, demostrando que la permetrina al 1% era aceptablemente eficaz en Panamá (el 90% de los piojos expuestos in vitro estaban muertos a los 20 minutos), pero no en Florida, donde hubo un notable aumento de resistencias entre el año 1986 y 2000 (en el 2000, con 10 minutos de exposición sólo morían el 5%). Aunque a mayor tiempo de exposición mayor porcentaje de muertos, a las 3 horas, que fue el máximo periodo de tiempo estudiado, en Florida tan sólo morían el 74%. El lindano al 1% fue casi completamente ineficaz tanto en Panamá como en Florida. El más eficaz fue el malatión al 0,5% (utilizaron Ovide®, que es el único comercializado en Estados Unidos), con 100% a los 20 minutos en ambos países (88% a los 10 minutos en Florida). Parece pues que en zonas con frecuentes fracasos del tratamiento de elección clásico (permetrina al 1% durante 10 minutos), el médico tendría dos posibles opciones: o prolongar el tiempo de exposición a permetrina, o usar otro tratamiento, insecticida o no, en primer lugar. Un aspecto fundamental para tomar decisiones es conocer el balance riesgo/beneficio: – ¿Cuáles son los riesgos teóricos de las piretrinas, el malatión y el lindano? Los tres se absorben por la piel, pueden ingerirse por agua o alimentos contaminados y pueden inhalarse. La absorción cutánea depende de muchos factores: superficie cutánea, concentración del insecticida, excipientes, tiempo de contacto, forma farmacéutica, edad (más absorción en lactantes), piel sometida a baño caliente previo (aumenta la absorción), fricción de la piel (se absorbe más), piel inflamada, por ejemplo por eccema atópico (se absorbe más), etc. Todos son neurotóxicos, no sólo para los insectos, sino también para el hombre (cefalea, náuseas, calambres, laxitud, convulsiones, coma). El malatión puede ocasionar además dolor abdominal cólico, diarrea, lagrimeo, visión borrosa y sudoración. El lindano puede afectar a la médula ósea, hígado y gónadas. Hace años hubo controversia sobre la relación eficacia/toxicidad del lindano: algunos lo defendían por haber sido un excelente pediculicida durante décadas (pese a su escaso poder ovicida), con rarísimos casos de intoxicación. Otros proponían retirarlo por ocasionar convulsiones e incluso la muerte de algún lactante. Esto último creemos que sólo se ha descrito como tratamiento de la sarna (aplicando lindano en todo el cuerpo y durante muchas horas). El riesgo que le asigna la OMS14 es de clase II, el mismo que asigna a la permetrina, mientras que malatión es más tóxico (clase III). En entornos con resistencias a lindano (que probablemente es nuestro caso) creemos que no está justificado su uso como pediculicida. Insecticidas de un mismo grupo pueden tener toxicidad diferente: por ejemplo D-fenotrina, que es una piretrina, y temefos, que es un organofosforado, son clase U (U de unlikely: muy poco probable que ocasionen toxicidad en uso normal) y por tanto menos tóxicos que permetrina o malatión respectivamente. – ¿Es arriesgado usar permetrina al 1-1,5% durante varias horas en vez de 10 minutos, que es lo que suele indicar el fabricante? Como escabicida se utiliza permetrina al 5% en toda la piel del cuerpo (no sólo en la cabeza) y durante 8-14 horas, repitiendo una segunda aplicación a la semana. La ficha técnica de la permetrina al 5% permite esta pauta de aplicación a partir de los 2 meses de edad porque hay estudios de toxicidad que lo avalan, e incluso se utiliza en la sarna neonatal. Por tanto, prolongar varias horas el contacto con permetrina al 1- 1,5% en la cabeza no creemos que sea arriesgado. No sabemos a ciencia cierta el número de horas ideal, pero para un nivel de resistencias similar al descrito por Meinking1, debería ser de más de 3 horas. En nuestro entorno, sobre todo en casos recurrentes, hay quien deja actuar el producto la noche entera. Cabe plantearse si en tales condiciones debería seguir siendo el insecticida de elección, ya que los insecticidas de “muerte lenta” (slow-killing pesticides) favorecen las resistencias1. – ¿Son seguras otras piretrinas aplicadas durante varias horas? No conocemos estudios de toxicidad similares a los realizados con permetrina. – ¿Se puede aplicar malatión al 0,5% con seguridad durante más de 10 minutos, que es lo que indica el fabricante del único producto comercializado en España? El malatión cuenta con estudios de toxicidad en mayores de 2 años que permitieron su aprobación por la FDA norteamericana para exposiciones de hasta 12 horas1. El fabricante de Ovide® indica que se aplique durante 8-12 horas. El malatión no necesitó, ni parece que necesite en la actualidad, tiempos de exposición mayores de 10 ó 20 minutos para conseguir una excelente eficacia pediculicida y ovicida. Meinking1 señala que los estudios de exposición prolongada a malatión se realizaron para evaluar el llamado “efecto residual”, que se consigue cuando el cabello se impregna del insecticida, persistiendo en él a concentraciones pediculicidas durante un tiempo que puede llegar como máximo a 4 semanas con malatión al 0,5% y 2 con permetrina al 1%. Mientras que permetrina impregna en minutos, malatión necesita unas 8 horas. El efecto residual tiene pros y contras. Es deseable porque si quedó algún huevo viable, cuando eclosionan las ninfas puede que aún haya una concentración de insecticida suficiente como para matarlas (con lo cual sería innecesaria una segunda aplicación). Es indeseable porque las dosis bajas seleccionan a los piojos más resistentes y favorecen el desarrollo de resistencias1. Por tanto, no es necesario dejar actuar malatión varias horas porque es el insecticida actualmente más rápido y eficaz, pero podemos afirmar que, en mayores de 2 años, hacerlo no es arriesgado. La eficacia de un insecticida depende en buena medida de su formulación. Hay excipientes que potencian de manera significativa el efecto pediculicida y ovicida de las piretrinas, bien por tener propiedades insecticidas sinérgicas o por otros motivos. En el estudio de Meinking1 se compararon 2 piretrinas sinergizadas teóricamente iguales (extracto de piretro al 0,33% con butóxido de piperonilo al 4%) pero con distintos excipientes, y la eficacia varió entre un 34 y un 100% a las 3 horas (este último producto a los 10 minutos sólo había conseguido matar al 23%). Lo mismo ocurre con malatión: Ovide® contiene malatión al 0,5%, pero además un 78% de isopropanol y un 12% de terpineol. Los tres tienen propiedades insecticidas que seguramente son sinérgicas y ése es el secreto de su éxito y de las escasas resistencias desarrolladas hasta la fecha30. Filvit loción®, que es malatión al 0,5% comercializado en España, no tiene la misma formulación que Ovide® y por tanto es aventurado suponer que tengan la misma eficacia. Tampoco da igual usar una u otra forma galénica. Las hay en champú, loción o solución, gel-loción, gel, crema, espuma y aerosol. La loción o solución es líquida y puede ser acuosa o alcohólica. Es alcohólica (colonia) cuando el insecticida está disuelto en alcohol. No todos los alcoholes son iguales: el isopropanol ya hemos comentado que tiene propiedades insecticidas intrínsecas y se añade tanto a lociones alcohólicas, como, en menores proporciones, a otras formas galénicas. La loción alcohólica no es aconsejable en el lactante, por el riesgo de absorción cutánea del alcohol, y en el asmático, por el riesgo de broncoespasmo (el alcohol es volátil). En pacientes con lesiones de rascado o eczema es de esperar que dé lugar a escozor. El gel tiene una densidad intermedia entre la loción y la crema: no gotea tanto como la primera (no se mete con tanta facilidad en los ojos) y se distribuye por el cabello mejor que la segunda. La espuma se consigue mediante un aerosol (envase a presión con un gas propelente), pero el producto no se dispersa en el aire (no se aerosoliza), como ocurre con los aerosoles convencionales, sino que se forma la espuma. De todas formas ningún aerosol es aconsejable en asmáticos. No deben usarse insecticidas que no estén aprobados para uso humano, ya que el grado de pureza puede ser menor y la formulación no adecuada.
Aplicación correcta del insecticida
1. Se impregna bien el pelo y la piel de la cabeza (sin frotar la piel: se frota cuando se desea que penetre, como para tratar la sarna). Quien aplica el tratamiento debiera lavarse después las manos o usar guantes de plástico para limitar el contacto o la absorción innecesaria del insecticida. 2. En ambientes con piojos resistentes, como sospechamos que debe ser el nuestro, el tiempo de exposición de 10 minutos con permetrina es claramente insuficiente. Desconocemos el tiempo óptimo, pero podemos afirmar que puede ampliarse hasta 12 horas sin riesgo de toxicidad por absorción. Con otras piretrinas, sinergizadas o no, no disponemos de experiencia y tampoco sabemos si se puede prolongar sin riesgo. Con malatión son suficientes de 10 a 20 minutos. 3. Si usamos soluciones (que gotean) o el tiempo de contacto va a ser prolongado, se puede recoger el pelo con un gorro de plástico (no con una toalla, porque empaparía el insecticida). 4. Pasado el tiempo deseado, se aclara bien con agua, previo lavado o no con champú. Algunos fabricantes aconsejan que antes de aclarar se lave con un champú normal o con alguno específico de su marca, pero en ningún caso se debe usar un champú que contenga el mismo insecticida, como inducen a pensar los que venden en un mismo paquete ambos productos. Los champúes específicos pueden tener varias utilidades teóricas: eliminar mejor los restos del insecticida recién aplicado (reduciendo el efecto residual), facilitar el desprendimiento de las liendres, o llevar repelentes para evitar una reinfestación. Estas propiedades son las mismas que las de las cremas suavizantes específicas. No hemos encontrado estudios que comparen la eficacia de los champúes o cremas específicos con otros no específicos. 5. Después de aclarar, antes de que el pelo se seque, es el momento ideal para pasar una buena lendrera. Se peina desde la raíz, separando por mechones de forma sistematizada para no olvidar ninguna zona. La lendrera se va limpiando con un paño observando el tamaño y movilidad de los piojos recuperados, a simple vista o con lupa: la señal de eficacia es que ninguno se mueva. Si los recuperados se mueven con vitalidad, el insecticida, tal como fue aplicado, no es eficaz. En algún caso la inmovilidad puede ser transitoria (se paraliza temporalmente, pero en minutos u horas “resucita”). Una muerte aparente tiene importancia, pero al fin y al cabo los hemos capturado. La muerte aparente se ha descrito con insecticidas y también con agentes oclusivos. En una parasitación común se extraerán de 5 a 15 piojos (rara vez más), de diversos tamaños. En un contagio reciente se extraerán menos y ninguno será pequeño. 6. El pelo se deja secar al aire o con toalla (no con secador, porque el calor podría alterar algún insecticida).
¿Es necesario quitar las liendres después de un tratamiento insecticida o aplicarlo de nuevo a la semana?
En los prospectos actuales de la mayoría de los insecticidas sólo se recomienda una segunda aplicación si hay piojos vivos. Con tasas de curación tras una aplicación de permetrina del 90 al 100%, en el pasado no había duda de que la segunda aplicación aportaba pocas ventajas. En la actualidad y en nuestro medio pensamos que es prudente actuar con más cautela. Si queda algún huevo viable, el último en eclosionar lo hará a los 8 ó 9 días de la aplicación del insecticida. Por tanto, tras permetrina o similares aconsejamos repetir el tratamiento a los 9 días. Antes del 7.º día podría ser demasiado pronto y se necesitaría entonces un tercer ciclo a los 9 días del segundo30. Con malatión no es necesaria una segunda aplicación. En cuanto a la eliminación de las liendres, el razonamiento es el mismo: aunque no haya suficiente evidencia científica al respecto, es de sentido común que cuantas más quitemos, en especial las próximas al cuero cabelludo, mejor.
Fracaso del insecticida
El picor en los días inmediatos al tratamiento puede deberse a que persistan piojos vivos, a lesiones de rascado o a un efecto secundario de irritación de la piel, que puede durar horas o días, precisando antihistamínicos e incluso corticoides orales. Sólo hablamos de fracaso si observamos piojos vivos, que pueden haber sobrevivido por mala técnica de aplicación o por resistencia. Los resistentes a la permetrina al 1% probablemente lo son también: 1. a concentraciones superiores (incluso al 5%); 2. a permetrina sinergizada cuando el sinergismo se basa en la reducción del catabolismo de permetrina; y 3. a otras piretrinas6,7,30. Las opciones ante el fracaso son: 1. Si se usó permetrina u otra piretrina (sola o sinergizada) y se aplicó correctamente (por tanto se sospecha resistencia), se cambia a malatión (salvo en menores de 2 años). Las alternativas a malatión son los extractos de plantas y algún método físico (tipo Bug buster o dimeticona). Sólo si sospechamos que la aplicación no fue correcta, se repite el mismo tratamiento en cuanto se detectan piojos vivos (sin esperar al 9.º día). A los 9 días de esta segunda aplicación se aplica por tercera y última vez. 2. Si el tratamiento que fracasó fue malatión, podría repetirse si la aplicación fue incorrecta, pero dejando pasar al menos una semana. Si la aplicación fue correcta y fracasó, se cambia a un método físico o a extractos de plantas.
Tratamiento con fármacos
Hay varios tratamientos orales que son efectivos, pero deberían reservarse para niños en los que han fracasado los insecticidas y los métodos físicos: 1. Cotrimoxazol a dosis de 5 mg/k/12 h de trimetropin durante 10 días. Actúa probablemente por dos mecanismos: destrucción de bacterias simbióticas intestinales que sintetizan vitamina B1 e inhibición directa en el parásito de la encima necesaria para la síntesis de folato. Puede combinarse con permetrina tópica al 1%. 2. Antihelmínticos como ivermectina en dosis única6,7,30 y albendazol en dosis única o durante 3 días. También se han usado ocasionalmente ivermectina o tiabendazol tópicos. 3. Levamisol, que es un antiparasitario e inmunomodulador, se ha utilizado por vía oral durante 10 días.
Prevención
La reaparición de picor y piojos pocas semanas después de
uno o varios tratamientos aparentemente correctos es una situación relativamente frecuente en la actualidad, que desespera al niño y a su familia. No se suele saber si es debido a la persistencia de alguna liendre viable o al contacto posterior con personas infestadas. La experiencia nos sugiere que hay niños especialmente propensos. Para evitar infestaciones encadenadas, que a veces ocasionan verdaderas epidemias locales, cuando se detecta un caso en una clase o familia es necesario tratarle de inmediato y se aconseja inspeccionar a todos los contactos (familia y compañeros de clase)7. La eficacia del despistaje mediante inspección puede ser muy variable, ya que depende de la pericia, medios (buena luz y quizá también lupa) y tiempo que se le dedique. Para algunos autores30 hay fuertes argumentos a favor del tratamiento simultáneo de todos los contactos (familia y compañeros de clase) sin necesidad de haberles buscado o encontrado liendres. Esta actitud nos parece excesiva, pero en situaciones de “epidemias” escolares, familiares o recurrencias frecuentes, parece razonable tratar al menos a todos los que tienen liendres, aunque el riesgo de infestación activa por el mero hecho de tenerlas, como ya comentamos, suele ser bajo7. Para prevenir el contagio hay sustancias naturales con propiedades repelentes in vitro, pero sólo algunas, como la citronella (Cymbopogon nardos) cuentan con pequeños ensayos clínicos que pueden respaldar su utilidad36. No se debería usar un insecticida como repelente para evitar el desarrollo de resistencias por dosis subletales, aunque algunos fabricantes lo aconsejan: “En caso de epidemia aplicar a modo de escudo” (frase tomada del Vademécum de OTC Ibérica, de su producto Permetrina 1,5% OTC Solución Alcohólica). Cuando se sabe que hay algún niño con piojos en una clase, una medida preventiva clásica y razonable es llevar el pelo corto, o, si se tiene largo, recogerlo o taparlo con pañuelos. El piojo del cuerpo vive en la ropa, pero el de la cabeza no. El riesgo de contagio por ropa u otros objetos contaminados se desconoce con exactitud pero se estima como muy pequeño y no hay evidencia sobre la necesidad de tomar medidas ambientales. De todas formas, al menos para casos recurrentes, se puede aconsejar lavar la ropa de cama y toallas en un programa caliente (60ª), aspirar las telas que no sean lavables y estén en contacto con la cabeza, y sumergir los peines o similares en agua muy caliente. Los pequeños objetos no lavables, tales como diademas, pinzas o cepillos para el pelo, podrían guardarse en una bolsa de plástico durante dos semanas. El niño infestado puede volver al colegio al día siguiente de un tratamiento insecticida probadamente eficaz. No hay fundamento para condicionar su regreso a la desaparición completa de las liendres.
Uso de productos para los piojos en España
En nuestro país todos los insecticidas y productos relacionados con el tratamiento de la pediculosis son de venta libre, generalmente en farmacias, pero también en grandes almacenes. No es habitual consultar al médico para iniciar un tratamiento, y nos tememos que buena parte de la situación actual se debe al nulo control por alguien experto. Asumir mayor responsabilidad por parte del médico en este momento no es fácil, ya que no hay ninguna base de datos accesible, ni única, donde poder consultar el nombre, composición (incluidos excipientes), pauta de aplicación, contraindicaciones y efectos secundarios de todos los productos para tratar los piojos. En las tablas I a III recogemos los que hemos podido encontrar a partir de una búsqueda en la base de datos del Colegio de Farmacéuticos de España y consultando en farmacias y supermercados, pero es muy probable que existan otros. En los meses de preparación de este artículo hemos observado que se trata de un mercado en continuo cambio y ampliación. Por ello aconsejamos a los lectores que manejen sólo unos cuantos y revisen de tanto en tanto sus prospectos.
Conclusiones
1. Sin tener en cuenta las resistencias locales no se puede seguir defendiendo que la permetrina sea el insecticida de primera elección. 2. Si se usa permetrina en lugares con elevadas resistencias el tiempo de contacto debe prolongarse varias horas (máximo 12) y repetirse la aplicación a los 9 días. Una concentración discretamente mayor del 1% o la asociación a otro insecticida sinérgico que limite su catabolismo no garantizan una mayor eficacia. No se debe usar en menores de 3 meses. 3. Se dispone de poca información sobre eficacia y toxicidad de otras piretrinas, solas o sinergizadas. En lugares con elevadas resistencias a la permetrina es probable que sean también poco eficaces. 4. El malatión, aplicado de 10 a 20 minutos, es el tratamiento elección ante el fracaso de la permetrina u otras piretrinas. En lugares con elevadas resistencias a la permetrina podría ser de primera elección. No se debe usar en menores de 2 años y no debe repetirse salvo evidencia de piojos vivos. 5. Algunos tratamientos sin insecticidas tienen una eficacia moderada pero no desdeñable. Una pauta de peinado con una buena lendrera y crema acondicionadora es de primera elección para lactantes pequeños y también para los contactos en los que no hay seguridad de infestación activa. Este método y la dimeticona son buenas alternativas al malatión en menores de 2 años o cuando el malatión ha fracasado. 6. Hay pocos estudios sobre la eficacia y seguridad de diversos extractos de plantas. Hasta no disponer de más información creemos que no son de primera elección y deben reservarse para casos en los que han fracasado los insecticidas clásicos. 7. En zonas con elevado índice de fracaso a los insecticidas clásicos una pauta de peinado con una buena lendrera y crema suavizante puede ser un tratamiento complementario idóneo del seguido con el insecticida. 8. Para evitar el contagio se aconseja llevar el pelo recogido. No hay suficiente información sobre la eficacia de los repelentes. No se debe usar un insecticida como repelente. 9. En cuanto a la situación actual de uso en España, opinamos que: – Se deberían exigir mejores estudios de eficacia y toxicidad, más acordes con el rigor a que son sometidos los medicamentos para niños. – El malatión debería ser de prescripción médica. Un uso indiscriminado del mismo puede conllevar toxicidad y puede conducir a una pérdida de eficacia en un momento en el cual es un insecticida clave. – Los tratamientos pediculicidas bien documentados deberían estar financiados. – Debería existir una única base de datos con información adecuada de todos los pediculicidas disponibles, siendo de libre acceso para el médico.